Tarif assurance décès temporaire en ligne avec
Exceptionnel : jusqu'à 50.000 €, pas de questionnaire médical !
 

Nous vous remercions de remplir ce questionnaire pour obtenir votre tarif.
Capital à garantir (mini 10.000 €, maxi 1.000.000 €)   .000 € (en milliers d'euros sans espace ni ponctuation svp exemple : 10)
Etes - vous non fumeur depuis au moins 24 mois ?  oui                                  non 
Désirez-vous le doublement de votre Capital en cas d'évènement dû à un accident ?  oui                                  non
Quelle est votre âge précis ?  (Entre 18 et 64 ans)   (Répondre 19 si vous avez eu 18 ans, +1 car vous êtes dans votre 19ème année, valable pour tous âges merci.)
Quel fractionnement de règlement choisissez - vous ?  1/ annuel 2/ semestriel 3/ trimestriel 4/ mensuel
DÉCLARATION DE BONNE SANTÉ :
L'assuré déclare : ne pas être actuellement en arrête de travail ou en état d'invalidité, avoir eu de maladie ou des séquelles d'accident ayant nécessité une hospitalisation, un traitement, une surveillance médicale ou un arrête de travail de plus de trois semaines au cours des cinq dernières années, ne pas être informé de la nécessité de subir une intervention chirurgicale ou des examens médicaux dans les six prochains mois
 		  oui     non

GARANTIES

Décès et Perte Totale Irréversible d'Autonomie

Décès naturel, suite à une maladie et par accident.

OPTION : doublement de Capital en cas de décès par accident.
 

FORMALITÉS MÉDICALES DEMANDÉES A LA SOUSCRIPTION

Pour un CAPITAL supérieur à 50.000 euros, remplir un questionnaire médical.
 

SOUSCRIPTION ou

Autres cas refusé sur la tarification "on line"

Merci de nous CONTACTER au 04.94.41.46.95.

ou par fax au 04.94.31.02.56.

ou encore par mail : bpcm@clickassure.com
 
 
 
 
F D T :