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 Renseignements
Comment nous avez-vous connu ?
Titre
Nom
Prénom
Adresse (si réponse par devis postal)
Adresse (suite) 
Code postal
Ville
Votre e - mail 
Votre téléphone pour vous rappeler  
Date de naissance ex : 01/01/1980
Date de permis ex : 01/01/1998
Permis obtenu suite à la
conduite accompagnée ?		 OUI   NON
Retrait de permis OUI   NON
Situation matrimoniale
Profession ( précise et fonction)
Statut
Conducteur(s)
Administration (si fonctionnaire)

 Vos antécédents d'assurance (36 derniers mois)
Je n'ai jamais été assuré si oui et pas de sinistre coef.= 100
Nombre de mois d'assurance
ininterrompu (durant les 36 derniers)
Coefficient bonus / malus

ex : 0.84 = 16% 
Accident(s) non responsable(s) Combien ?
 Vol, Incendie, Bris de Glaces, Parking Combien ?
Dont Vol ?
Accident(s) responsable(s) Combien ? 
Dont Accident(s) responsable(s) corporel(s) Combien ?
Si oui, date(s) de(s) sinistre(s)   Corporel
J'ai été résilié par ma compagnie OUI    NON
 Usage & Véhicule
Usage habituel
Marque
Modèle commercial précis
Type de véhicule
Energie
Type mine carte grise
    Date de mise en circulation
Date d'acquisition
Nombre de chevaux fiscaux
 Moyens de Protection

Tatouage des vitres

SRAS ****

Garage privatif

7 clés

 Garanties Souhaitées

Responsabilité civile, protection juridique

Option A

A + Vol, Incendie, Bris de glaces

Option B

B + Tierce collision

Option C

B + Tous risques

Option D

Assistance

Option

Garantie du Conducteur

Option

Petite Note