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Renseignements
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| Comment
nous avez-vous connu ? |
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| Titre |
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| Nom |
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| Prénom |
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| Adresse
(si réponse par devis postal) |
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| Adresse
(suite) |
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| Code postal |
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| Ville |
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| Votre
n° de portable (pour vous rappeler!) |
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| Votre
e-mail (pour vous répondre!) |
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| Date de naissance |
ex : 01/01/1980 |
| Date de permis
Auto |
ex : 01/01/1998 |
| Date de permis
Moto |
ex : 01/01/1998 |
| Retrait de permis |
OUI NON |
| Situation matrimoniale |
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| Profession
( précise et fonction) |
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| Je suis Livreur, Coursier... |
OUI NON |
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Vos antécédents
d'assurance Moto (36 derniers mois) |
| Je
n'ai jamais été assuré |
si oui
et pas de sinistre coef.= 100 |
Nombre de
mois d'assurance
ininterrompus
(durant
les 36 derniers) |
pour une cc |
| Coefficient bonus / malus |
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ex : 0.84 = 16%
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| Accident(s) non responsable(s) |
Combien ? |
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| Vol, Incendie, Bris de Glaces, Parking |
Combien ? |
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| Dont Vol ? |
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| Accident(s) responsable(s) |
Combien ? |
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| Dont Accident(s) responsable(s) corporel(s) |
Combien ? |
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| Si oui, date(s) de(s) sinistre(s) |
Corporel |
| J'ai été résilié par ma compagnie |
OUI
NON |
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Vos antécédents
d'assurance Auto (36 derniers mois) |
| Je
n'ai jamais été assuré |
si oui bonus = 1.00 |
Nombre de
mois d'assurance
ininterrompus
(durant
les 36 derniers) |
|
| Coefficient bonus / malus |
|
ex : 0.84 = 16%
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| Accident(s) non responsable(s) |
Combien ? |
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| Vol, Incendie, Bris de Glaces, Parking |
Combien ? |
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| Dont Vol ? |
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| Accident(s) responsable(s) |
Combien ? |
|
| Dont Accident(s) responsable(s) corporel(s) |
Combien ? |
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| Si oui, date(s) de(s) sinistre(s) |
Corporel |
| J'ai été résilié par ma compagnie |
OUI
NON |
| Usage &
Véhicule |
| Type
de 2 roues |
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| Marque |
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| Modèle commercial précis |
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| Cylindrée |
Autre : |
| Type mine carte grise |
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Date de mise en circulation |
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| Date d'acquisition |
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| Moyens de
Protection
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Gravage 11
points
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Alarme
Electronique Agréée Assurance
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Moyen
Mécanique "U" agréé Assurance
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| Garanties
Souhaitées
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Responsabilité civile, protection juridique
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Option
A |
A + Vol,
Incendie, Bris de glaces
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Option
B |
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Option
C |
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|
Option
D |
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|
Option
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