Formulaire Scooter

Afin de vous proposer nos meilleures conditions, nous avons
besoin de votre concours, et vous prions de remplir
soigneusement ce questionnaire. (En rouge=Obligatoire)

Renseignements
Comment nous avez-vous connu ?
Titre
Nom
Prénom
Adresse (si réponse par devis postal)
Adresse (suite)
Code postal
Ville
Votre date de naissance	ex : 10/11/1966
Avez vous le B S R ou un permis	OUINON
De quelle date ?	ex : 09/08/1998
Votre n° de téléphone (pour vous joindre)
Votre e-mail (pour votre devis écrit)
Situation matrimoniale
Je suis Livreur, Coursier...	OUI NON
Vos antécédents d'assurance Scooter ou Cyclo 36 derniers mois
Je n'ai jamais été assuré	si oui bonus = 1.00
Accident(s) non responsable(s)	Combien ?
Vol, Incendie, Bris de Glaces, Parking	Combien ?
	Dont Vol ?
Accident(s) responsable(s)	Combien ?
Accident(s) responsable(s) corporel(s)	Combien ?
Si oui, date(s) de(s) sinistre(s)	Corporel
J'ai été résilié par ma compagnie	OUI NON ex : retrait permis
Usage & Véhicule
Type de 2 roues
Marque
Modèle commercial précis
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Valeur à neuf	Euros TTC
Date de mise en circulation	ex : 10/11/2006
Date d'acquisition	ex : 10/11/2006
Garanties Souhaitées
Responsabilité civile, protection juridique	Option A
A + Vol, Incendie	Option B
B + Tierce collision	Option C

Petite Note