Formulaire Scooter pizza

Livraison professionnelle pizzas, nourriture asiatique ou autre alimentation.

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Renseignements
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Titre
Nom
Prénom
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Adresse (suite)
Code postal
Ville
Votre e - mail (pour vous répondre!)
Date de naissance	ex : 01/01/1980
Situation matrimoniale
Je suis Livreur, Coursier...	OUI NON
Vos antécédents d'assurance Scooter ou Cyclo 36 derniers mois
Je n'ai jamais été assuré	si oui bonus = 1.00
Accident(s) non responsable(s)	Combien ?
Vol, Incendie, Bris de Glaces, Parking	Combien ?
	Dont Vol ?
Accident(s) responsable(s)	Combien ?
Accident(s) responsable(s) corporel(s)	Combien ?
Si oui, date(s) de(s) sinistre(s)	Corporel
J'ai été résilié par ma compagnie	OUI NON
Usage & Véhicule
Nombre de 2 roues
Type de 2 roues(voir ci-dessous)
Marque
Modèle commercial
Type de 2 roues
Marque
Modèle commercial précis
Valeur à neuf	Euros TTC
Date de mise en circulation	ex : 10/11/2006
Date d'acquisition	ex : 10/11/2006
Garanties Souhaitées
Responsabilité civile, protection juridique

Petite Note (si professionnel préciser le nom et code de l' intermédiaire s.v.p.)