Demande de garantie V.S.P. Loueurs de voiturettes

 

Loueur souscripteur :

Société :                                                                                         Tel :

                                                                                                        Fax :

                                                                                                        Mail :

Adresse

Code Postal                                      Commune :

Le conducteur locataire : Toute personne de plus de 16 ans et moins de 75 ans

􀃑 Attention ! : A partir de 75 ans et jusqu'à 80 ans, location autorisée sur présentation d’un certificat médical d’aptitude à la conduite, à produire en cas de sinistre

􀃑  Attention ! Le B.S.R. (Brevet de Sécurité Routière) est obligatoire pour tous les conducteurs qui sont nés après le 31/12/1987, âgés de

16 ans ou plus et qui n’ont pas le permis de conduire, à produire en cas de sinistre

Le Véhicule à garantir : (Propriété du loueur) :

Marque :                                           Modèle :                                          Type mines :

Immatriculation :                                Puissance Fiscale :   CV                Date de 1ere mise en circulation :

Date d’effet et fractionnement :

Date de prise d’effet souhaitée Fractionnement

Jour / Mois / Année Heure

……… /…………/……………………………………………Annuel         : 1 490 Euros TTC
                                                                          Semestriel  :    750 Euros TTC

                                                                          Mensuel  :    127 Euros TTC

+ Frais de Courtage annexes : 100 €

 Formule de garantie (Unique) Franchise 1.500 €

«Tous risques»

. Responsabilité Civile. Vol, Incendie (Franchise 1.500 €)

. Défense & Recours. Bris de glaces

. Garantie personnelle du conducteur. Dommages Tous Accidents (Franchise 1.500 €)

(Tous usages) Zone tarif : France métropolitaine hors CORSE

 Fait à                le                                 

Signature du loueur proposant :

Pour assurer votre voiture sans permis adressez nous par fax au 04 94 31 02 56 :

A réception des documents originaux et du chèque de règlement le loueur recevra la carte verte définitive, le contrat et les conditions générales.
 

imprimer :

Les garanties seront souscrites auprès de AGF, Entreprise régie par le Code des Assurances, SA au capital de 885 101 168 €, 87 rue de Richelieu – 75113

PARIS Cedex 02.

Le proposant certifie que les renseignements ci-dessus qui serviront à l’établissement du contrat sont à sa connaissance exacts.

Toute réticence, fausse déclaration intentionnelle, omission ou déclaration inexacte pourrait entraîner la nullité du contrat ou exposer l’assuré à supporter la
charge de tout ou partie des indemnités résultant d’un sinistre automobile (art L113.8 & L 113.9 du code des assurances). Le proposant reconnaît que la
présente demande de garantie vaut proposition d’assurance et que l’acceptation du risque par l’Assureur est déterminée par les déclarations et informations ci-dessus.